姓　名

（Full name）

体检日期

（Date of Exam）

国　籍

(Nationality)

出生日期

(Date of Birth)

护照号码

(Passport No.)

单位名称

（Company Name）

地　址

(Address)

性别

（sex）

M / F

▲体检报告(Physical Report)

身高（Height）            

cm

视　力

(Visual acuity)

右眼：（          ）

体重（Weight）

kg

左眼：（          ）

色觉（Color Vision）

听　力

(Audiometry)

右耳：

血压（Blood Pressure）

mmHg

左耳

▲临床检查报告(Laboratory Report)

分　类

（Section）

检查项目

(Item)

结　果

（Result）

分　类

（Section）

检查项目

(Item)

结　果

（Result）

尿　检

(Urinalysis)

尿　糖

(Urine Glucose)

传染病检查（Epidemic disease）

尿蛋白

(Urine Protein)

肝　炎

（Hepatitis）

HBs AG

尿　血

(Urine blood)

梅毒反映

（Syphilis）

VDRL

肝　功

(Liver Funcition)

谷草转氨酶值

(Serum GOT)

U/L

艾滋病

（AIDS）

AIDS

谷丙转氨酶值

(Serum GPT)

U/L

二次传染病检查（Exam for positives）

总胆固醇

（T-cholesterol）

T-cholesterol

Mg/dℓ

肝　炎

（hepatitis）

HBe Ag

贫　血

(Anemia)

Hematocrit

HBe Ab

血　型

(Blood Type)

ABO

梅　毒

（Syphilis）

TPHA

RH

艾滋病

（AIDS）

AIDS

X光胸透

(Chest X-ray)

Film No.

胸部直拍

(Chest P.A)

Film No.

发　现

(Finding）

发　现

(Finding）

▲综合建议（Summary & Recommendation）

出国体检机构        　　　      签字__________